Ende 2023 gab es in Deutschland 15.549 ambulante Pflegedienste (Statistisches Bundesamt, 2025). Die meisten von ihnen sind kleine oder mittlere Unternehmen mit begrenzten Verwaltungsressourcen – und mit einer Dokumentationspflicht, die im Tagesgeschäft erheblichen Raum einnimmt.
Bemerkenswert ist, wie in diesem Bereich auf das Problem reagiert wurde. Mit dem sogenannten Strukturmodell und der Strukturierten Informationssammlung (SIS) wurde ein Ansatz entwickelt, der auf einem einfachen Grundsatz beruht: Leistungen werden nur dann dokumentiert, wenn sie von der individuellen Regelversorgung abweichen (Medizinischer Dienst Bund, o. J.). Das Konzept wird inzwischen in mehr als 50 Prozent der Pflegeeinrichtungen umgesetzt.
Dieser Grundsatz ist weit über die Pflege hinaus interessant. Er formuliert ein allgemeines Prozessprinzip: Dokumentation soll nicht möglichst vollständig sein, sondern möglichst aussagekräftig.
Das Problem: Dokumentation wächst, ihr Nutzen nicht
In vielen gesundheitsnahen Betrieben – ambulanten Pflegediensten, Praxen, Dentallaboren, Orthopädietechnikbetrieben – ist die Dokumentation über Jahre gewachsen. Neue Anforderungen kamen hinzu, alte wurden selten geprüft.
Typische Folgen:
- Dieselbe Information wird an mehreren Stellen erfasst.
- Es wird dokumentiert, was ohnehin dem Standard entspricht – und geht dadurch im Umfang unter.
- Formulare enthalten Felder, deren Zweck niemand mehr benennen kann.
- Zeit, die für die eigentliche Leistung am Kunden oder Patienten vorgesehen ist, fließt in Verwaltung.
Das Ergebnis ist ein Paradox: Der Umfang der Dokumentation steigt, während ihre Aussagekraft sinkt. Was tatsächlich wichtig ist – nämlich die Abweichung vom Üblichen – geht in der Menge des Erwartbaren unter.
Ursachen: Warum Dokumentation selten reduziert wird
Vorsicht gegenüber Prüfungen
Aus Sorge vor Beanstandungen wird im Zweifel mehr dokumentiert als nötig. Der Umfang wird dabei mit Sicherheit gleichgesetzt.
Anforderungen werden nicht unterschieden
Gesetzliche Vorgaben, Anforderungen von Kostenträgern und intern gewachsene Gewohnheiten werden häufig gemeinsam behandelt. Dabei ist nur ein Teil davon tatsächlich verpflichtend.
Formulare werden ergänzt, nie bereinigt
Neue Felder kommen hinzu, bestehende bleiben. Ein systematischer Rückbau findet selten statt.
Der Zweck der Dokumentation ist unklar
Ohne die Frage „Wer liest das wann und wofür?“ lässt sich nicht beurteilen, ob eine Angabe erforderlich ist.
Lösungsansätze: Dokumentation am Zweck ausrichten
1. Anforderungen sauber trennen
Zunächst wird unterschieden: Was ist rechtlich oder vertraglich verpflichtend? Was verlangt der Kostenträger? Und was ist intern gewachsene Gewohnheit? Nur die letzte Kategorie steht frei zur Disposition.
Hinweis: Die Bewertung rechtlicher Anforderungen ist fachlich zu prüfen und ersetzt keine Rechtsberatung.
2. Den Abweichungsgrundsatz anwenden
Was der vereinbarten Regelversorgung entspricht, wird einmal als Standard beschrieben. Dokumentiert wird anschließend, was davon abweicht. Genau das ist der Kern des Strukturmodells.
3. Doppelerfassungen identifizieren
Wird eine Information mehrfach erfasst, wird festgelegt, welche Stelle führend ist. Die übrigen Erfassungen entfallen oder greifen darauf zu.
4. Jedes Feld auf seinen Zweck prüfen
Für jedes Formularfeld sollte beantwortbar sein, wer die Angabe wann benötigt. Felder ohne Antwort sind Kandidaten für den Wegfall.
5. Erfassung dort ermöglichen, wo die Leistung erbracht wird
Wird direkt beim Kunden oder Patienten erfasst statt später im Büro, entfällt die fehleranfällige Übertragung – und die Erinnerungslücke.
6. Standards regelmäßig überprüfen
Ein beschriebener Standard veraltet. Eine wiederkehrende, kurze Überprüfung hält ihn aktuell und verhindert, dass wieder vorsorglich mehr dokumentiert wird.
Praxisbeispiel: Ein typischer Fall aus einem ambulanten Dienst
Das folgende Beispiel ist anonymisiert und beschreibt eine typische Ausgangslage aus einem kleinen gesundheitsnahen Dienstleistungsunternehmen.
Ein ambulanter Dienst mit rund 20 Mitarbeitenden stellte fest, dass die Dokumentation regelmäßig erst am Ende der Tour im Büro nachgeholt wurde. Die Folge waren lange Bürozeiten am Abend, unvollständige Angaben und wiederholte Rückfragen.
Die Leitung erwog zunächst die Anschaffung einer neuen Softwarelösung. Vor der Entscheidung wurde jedoch geprüft, welche Angaben tatsächlich erfasst wurden. Dabei zeigte sich, dass ein erheblicher Teil der Einträge lediglich bestätigte, dass alles wie vereinbart verlaufen war.
Nachdem der reguläre Ablauf einmalig als Standard beschrieben und die laufende Dokumentation auf Abweichungen konzentriert wurde, verringerte sich der Umfang deutlich. Erst danach wurde die Frage nach einer digitalen Erfassung erneut gestellt – nun auf Basis eines bereits reduzierten Ablaufs.
Die Erkenntnis daraus: Wäre zuerst die Software eingeführt worden, wäre der überflüssige Teil der Dokumentation lediglich schneller erfasst worden – nicht weniger.
Fazit
Der Grundsatz des Strukturmodells – dokumentieren, was abweicht – ist mehr als eine Regelung für die Pflege. Er ist ein wirksames Prozessprinzip für jeden Betrieb, dessen Dokumentationsaufwand über die Jahre gewachsen ist.
Wer zunächst trennt, was verpflichtend ist und was Gewohnheit, wer den Regelfall einmal beschreibt und anschließend nur Abweichungen erfasst, gewinnt Zeit für die eigentliche Leistung. Und erhält eine Dokumentation, die tatsächlich aussagt, worauf es ankommt.
Häufige Fragen (FAQ)
Was ist die Strukturierte Informationssammlung (SIS)?
Die SIS steht am Beginn des Pflegeprozesses und dient der gemeinsamen Einschätzung der individuellen Situation. Sie ordnet Informationen nach Themenfeldern und enthält eine Matrix zur Einschätzung von Pflegerisiken.
Bedeutet weniger Dokumentation ein höheres Risiko bei Prüfungen?
Nicht zwangsläufig. Entscheidend ist, dass der Regelfall nachvollziehbar beschrieben ist und Abweichungen konsequent erfasst werden. Die rechtliche Bewertung im Einzelfall sollte fachlich geprüft werden.
Lässt sich der Ansatz auf andere Branchen übertragen?
Das Prinzip ist übertragbar: Den Regelfall einmal beschreiben, laufend nur Abweichungen dokumentieren. Die konkreten Anforderungen unterscheiden sich jedoch je nach Branche und Rechtsrahmen.
Sollte zuerst digitalisiert oder zuerst reduziert werden?
In der Regel zuerst reduziert. Wird ein überfrachteter Dokumentationsprozess digitalisiert, entsteht lediglich eine schnellere Version desselben Aufwands.
Lassen Sie uns gemeinsam prüfen, welcher Teil Ihrer Dokumentation tatsächlich benötigt wird
Sie möchten wissen, wo in Ihrem Betrieb doppelt oder ohne erkennbaren Zweck dokumentiert wird? Wir unterstützen Sie gerne bei der Analyse.
Quellenverzeichnis
- Statistisches Bundesamt (Destatis) (2025): Pflegeeinrichtungen in Deutschland. Stichtag 15.12.2023. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt.
- Medizinischer Dienst Bund (o. J.): Entbürokratisierung der Pflegedokumentation – Strukturmodell und Strukturierte Informationssammlung (SIS). Essen: Medizinischer Dienst Bund.
- DIN EN ISO 9001:2015: Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen, Abschnitt 7.5 „Dokumentierte Information“. Berlin: Beuth Verlag.
